Ärztliche Verordnung

Sonnmatt Luzern, Kurhotel Residenz
Sonnmatt 1, Postfach, CH-6000 Luzern 6
Telefon +41 41 375 32 32, info@sonnmatt.ch

Für weitere Auskünfte, ein erstes Gespräch oder einen Besichtigungstermin stehen wir Ihnen jederzeit gerne persönlich zur Verfügung.

Die abgesendeten Daten werden zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen zur Datennutzung finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Kontaktdaten

Anrede

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Zivilstand

Geburtsdatum*

AHV Nummer*

Angaben zur Versicherung

Krankenkasse*

Versicherungsnummer*

Angaben zum Aufenthalt

Kostenübernahme/Kurbeitrag nur bei vorgängiger Meldung vom Versicherungsnehmer an den Krankenversicherer. Die Gebühren für ärztliche Leistungen, Pflege und Betreuung, die im Zusammenhang mit dieser Einweisung erbracht werden, werden gemäss den Tarifen Tarmed/Spitex abgerechnet.

Eintritt*

Aufenthaltsdauer*

Versichert*

Privat

Halbprivat

Allgemein

Zimmerkomfort*

Einzelzimmer mit Dusche/Toilette

Doppelzimmer mit Dusche/Toilette

Suite

Begleitperson*

ohne Begleitperson

mit Begleitperson

Gesundheitszustand

Hauptdiagnose*

Begleiterkrankungen

Bisher durchgeführte Therapien

Funktionsdefizit

Behandlungsziel

Pflegeaufwand*

Selbstständig

Geht mit Stockhilfe

Bedarf geringgradiger Hilfeleistungen für Gehen/Essen/Toilette/Aufstehen/Ankleiden

Stockhilfe/Rollstuhl

Bedarf intensiver Hilfeleistung

Soziale Situation *

Lebt alleine

Ungünstige Wohnverhältnisse/abgelegener Wohnort

Aufenthalt nach Kur *

Nach Hause selbstständig/mit Spitex

Alters- oder Pflegeinstitution/Andere

Ärztliche Bestätigung der Kurbedürftigkeit

Eine ambulante Behandlung fällt meines Erachtens ausser Betracht. Die Kurbedürftigkeit ist aus folgenden medizinischen Gründen gegeben:

Kurbedürftigkeit *

Intensive stationäre physikalische, balneologische und/oder medikamentöse Rehabilitationsbedürftigkeit

Pflegebedarf

Intensive Behandlungsbedürftigkeit

Relevante funktionelle Bewegungsbehinderung

Stationäre Abklärungsbedürftigkeit

Kontakt Sozialdienst / Anmeldung

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Telefon / E-Mail*

Institution

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Beilagen, Stempel, und Unterschrift des einweisenden Arztes

Einweisender Arzt / Institution